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焦點評論：菸價漲 基層公衛嚴冬卻來了（張耀懋、江東亮）
2016年10月20日
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菸價漲定了，生活品質高！ 加拿大調查：新加坡成「流動富豪」新據點，但黯然悲愴的可能不是只有吸菸者。行政院已拍板，《健康速遞》熟齡族牙齒保健 5大注意，未來長照財源將從菸稅、遺贈稅挹注；潛藏在此決策之下的，起司蛋糕 橙香玫瑰好迷人，卻可能是未來地方公共衛生的跛足。目前菸品裡有菸捐與菸稅。兩者最大的不同是，林子祥清晨滑出富婆香閨 搬葉蒨文去腥「都認識」，菸捐需指定用途，冠軍站出來！咖啡廣場創作天團Harborten初登場！，目前多用在健保財源、菸害防制、罕病防治、癌症預防及健康促進等指定項目。
行政院目前規劃調升菸稅20元。不過，蘋果訂單下滑 和碩廣達11月營收跌，不管是菸稅或菸捐，王文洋踐踏父墳 台塑批漠視法令 ，投射到市場上，就是菸品價格上漲；最直接的影響、也是漲菸價的最重要訴求，就是菸品銷售量隨之下降。行政院推估，每包菸菸稅提高20元後，菸稅總收入會增加158億元。但是菸品銷售量因售價提高而下滑後，菸捐1年可能短少67億元。若依不同的影響性推估，菸捐短收約在60至90億元間。
菸捐挹注地方公衛這短收的67億元，依菸捐使用相關辦法，全民健保的安全準備金約少了30億元，對每年醫療支出6000億元的健保財源或許是杯水車薪。但是，其他用於公共衛生用途的的3、40億元，就幾乎是各地方政府衛生預算的金脈了。以目前地方政府財政的困境，衛生預算更是捉襟見肘，因此，菸捐的挹注，幾乎都成了地方政府最重要衛生經費來源。以筆者過去服務的衛生局為例，包括菸害防制、目前最受民眾歡迎的癌症篩檢等，相關的宣導經費幾乎都來自這筆菸捐，許多規模較小的衛生局科室的逾半的年度預算都來自菸捐。台灣的衛生體系之所以在全球名列前茅，除了完善的健保制度、醫療專業水準外，就是從過去延續至今的堅實公共衛生體系，從預防至現在的健康促進等均是。以台灣目前一年預估的菸捐總額為300餘億元，未來就是每年約短少四分之一至五分之一。也就是說在菸品價量市場中，多出來的菸稅挹注到長照了；因量下降而短收的菸捐，卻無著落。健康促進、罕病防治全得嗷嗷待哺。另外，目前許多機關的約聘僱人員都是用這筆錢所產生的衛生計劃聘僱來的，立即的效應是，也許從後年起就不再有財源聘用了。
應編固定預算執行長照是目前各界所期待的政策之一。我們迎來了長照的春天，卻可能換來基層公共衛生最酷冷的嚴冬。不過，這或許是另外一個契機，讓我們重新檢視，攸關全民健康的基層衛生工作，為什麼得長期仰賴浮動的菸捐收入，而且依賴程度愈來愈深，而不是由各級政府編列固定預算確實執行。假若菸稅及菸捐的目的是要減少吸菸人口，最終目標就是收不到任何菸捐及稅，不是做為其他目的的補充財源或主要財源。但是，我們的長照及基層衛生正陷入這樣因果循環論證的弔詭。面對全民健康，我們得有更宏觀及長治久安的藍圖及財務規劃。
台北醫學大學衛生政策暨健康照護中心副教授、嘉義市衛生局前局長台大健康政策與管理研究所教授
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